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Kostenerstattung anthroposophischer Mistelpräparate durch Private Krankenversicherungen



Mistelpräparate gehören zu den am häufigsten verordneten und wissenschaftlich am besten untersuchten komplementäronkologischen Therapien. Anthroposophische Mistelpräparate sind nach §21 AMG gemäß der anthroposophischen Menschen- und Naturerkenntnis zur Anwendung bei bösartigen und gutartigen Geschwulsterkrankungen, definierten Präkanzerosen sowie zur Vorbeugung gegen Rückfälle nach Geschwulstoperation zugelassen. Im Rahmen dieses Zulassungsverfahrens mussten zahlreiche Wirksamkeitsnachweise sowie Nachweise zur Qualität und Sicherheit vorgelegt werden.

Welche Wirksamkeitsnachweise gibt es?

Für die anthroposophischen Mistelpräparate (in Deutschland: Helixor®, Iscador ®, Iscucin®, Abnobaviscum®) liegen heute insgesamt 30 prospektiv-randomisierte klinische Studien, 60 nicht-randomisierte vergleichende Studien sowie zahlreiche Fallserien, Anwendungsbeobachtungen und Case Reports vor, die die Wirksamkeit belegen. Die genannten Produkte enthalten alle den gleichen Wirkstoff (Auszug aus frischem Mistelkraut) und sind nach speziellen standardisierten Verfahren der anthroposophischen Pharmazie hergestellt.

Darüber hinaus bestätigen verschiedene kritische Reviews, darunter ein 2008 veröffentlichter Bericht der Cochrane-Collaboration, die Wirksamkeit von Mistelpräparaten. Die darin ausgewerteten hochwertigen, randomisierten Studien zeigen Evidenz für eine Verbesserung der Lebensqualität und für die Reduktion von Nebenwirkungen der Chemo- und Strahlentherapie bei Tumorpatienten, und zwar sowohl in der adjuvanten als auch in der palliativen Tumortherapie.

Während die Verordnungsfähigkeit in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf die palliative Tumortherapie und auf die Reduktion schwerwiegender Nebenwirkungen der Chemotherapie beschränkt ist, existieren für die Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung (PKV) keine derartigen Beschränkungen.

Worauf gründet die Kostenerstattung von Mistelpräparaten in der PKV?

Die PKV ist verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit zu erstatten (§ 192 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz – VVG). Medizinisch notwendig ist eine konkret erfolgte Leistung, wenn sie erforderlich war, um eine Krankheit zu behandeln. „Erforderlich“ ist die Leistung dann, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt der ärztlichen Behandlungsmaßnahme vertretbar war, diese als notwendig anzusehen; der Erfolg muss nicht sicher vorhersehbar sein (ständige Rechtsprechung des BGH: VersR 2005, 1674). Für die Beurteilung der Vertretbarkeit ist das Merkmal der Geeignetheit maßgeblich. Das setzt eine entsprechende Prognose der Geeignetheit voraus, die nach objektiven Maßstäben vorzunehmen ist (Boetius, Private Krankenversicherung, München 2010, Rdnr. 131 zu § 192 VVG). Für vital lebensnotwendige Behandlungen – d. h. Behandlungen von schweren, lebensbedrohenden oder lebenszerstörenden Erkrankungen – reicht eine nicht nur ganz geringe Erfolgswahrscheinlichkeit aus (BGH VersR 1996, 1226; VersR 2005, 1674), während für nicht vital lebensnotwendige Behandlungen eine individuelle Erfolgswahrscheinlichkeit von (mind.) 15 % gefordert wird (BGH VersR 2005, 1674).

Für die Kostenerstattung von Mistelarzneimitteln ist die medizinische Notwendigkeit in Gerichtsentscheidungen anerkannt worden (LG Berlin NVersZ 99, 266, anlässlich fortgeschrittenem Prostatakrebs). Die Kostenerstattung ist im Einzelfall dann ausgeschlossen, wenn die Aufwendungen für die Heilbehandlung in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen (§ 192 Abs. 2 VVG; sog. „Übermaßbehandlung“). Im Behandlungsfall wird deshalb von der Leistungsabteilung der PKV geprüft, ob der erforderliche Umfang der Heilbehandlung eingehalten ist und daran die Kostenerstattung ausgerichtet.

Anspruch auf Kostenerstattung von Mistelpräparaten durch die PKV

Bei zutreffender Diagnostik, Anwendung nach Zulassung und Beachtung des Verbotes der Übermaßbehandlung erfüllen anthroposophische Mistelarzneimittel die von der Rechtsprechung formulierten Kriterien der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung. Sie müssen entsprechend den zugelassenen Anwendungsgebieten therapeutisch verabreicht werden.

Durch die oben vorgestellten Wirksamkeitsnachweise nach wissenschaftlichem Standard besteht für die Misteltherapie eine hohe Erfolgswahrscheinlichkeit, die wesentlich über dem von BGH verlangten Minimum (BGH VersR 2005, 1674) liegt. Entsprechend der Zulassung und der Wirksamkeitsnachweise sind anthroposophische Mistelpräparate für die adjuvante (begleitende) Krebstherapie und für die palliative (lindernde) Krebstherapie therapeutisch geeignet und medizinisch notwendig im Sinne von § 192 Abs. 1 VVG.

Zusammenfassung

Die Wirksamkeit der anthroposophischen Mistelarzneimittel in der adjuvanten Krebstherapie und der palliativen Krebstherapie ist nach wissenschaftlichem Standard nachgewiesen. Bei richtiger Indikationsstellung und Applikation innerhalb des zugelassenen Anwendungsgebietes sowie bei Beachtung des Verbotes der Übermaßbehandlung erfüllen sie die von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien für eine medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung. PKV-versicherte Patienten haben deshalb einen Anspruch auf Kostenerstattung nach den von ihnen abgeschlossenen Tarifen.



Quelle: PM 10 / 2012     Download PDF-Download

Autoren:
Redaktion Praxis Magazin


 

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