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Wie scharf ist das Damokles-Schwert „Regress“ in der Realität?




Unter niedergelassenen Ärzten kursiert immer wieder die Angst vor Regressen in 6-stelligen Höhen, die in der Tat existenzvernichtend sein können. Doch wie real sind solche Ängste und was kann der einzelne im Vorfeld dagegen tun, um nicht doch eines Tages negativ überrascht zu werden? In diesem Zusammenhang spielt der Begriff der Wirtschaftlichkeit einer vertragsärztlichen Versorgung die entscheidende Rolle.

Nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) müssen alle medizinischen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Da aber die gesetzlichen Krankenkassen eine kassenärztliche Verordnung bis auf wenige Ausnahmen nicht im Vorfeld genehmigen, hat der Gesetzgeber eine nachträgliche Prüfung auf Wirtschaftlichkeit rechtlich verankert.

Wirtschaftliche Verordnung

Bei den Kernbegriffen der Wirtschaftlichkeit handelt es sich um unbestimmte Rechtsbegriffe. In ihrer Broschüre „Wirtschaftlichkeit in der Ärztlichen Praxis (1)“ schreibt die KV Rheinland Pfalz zu den einzelnen Begriffen. Eine Leistung ist ausreichend, wenn sie objektiv ordentlich und nicht mit einem Mangel behaftet ist. Zweckmäßig ist sie, wenn sie zweckdienlich, zweckentsprechend und subjektiv für die Erreichung eines Behandlungszieles geeignet ist. Von der Notwendigkeit einer Leistung spricht die KV, wenn die Leistung in Behandlungszusammenhang unvermeidlich, zwangsläufig, unentbehrlich und erforderlich ist.

Richtgrößenprüfung als Instrument der Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Prüfung nach Richtgrößen ist als Regelprüfmethode vorgesehen, so die Aussage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung auf ihrer Homepage. Dabei sollen Richtgrößenprüfungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina in der Regel für nicht mehr als 5 Prozent der Ärzte einer Fachgruppe durchgeführt werden. Verordnete rabattierte Produkte sind nicht Gegenstand der Prüfung, wenn der Kassenarzt einem Rabattvertrag zwischen einer Krankenkasse und einem Arzneimittelhersteller beigetreten ist. Und was sind die Konsequenzen bei einer Überschreitung der Richtgröße? Liegt die Überschreitung nach dem Prüfverfahren bei 15 bis 25 Prozent, so wird der Arzt bezüglich seines Verordnungsverhaltens beraten. Erst wenn es zu einer Überschreitung von 25 Prozent und mehr kommt, wird in der Regel ein Regress festgesetzt.

Praxisbesonderheiten geltend machen

Weist die Praxis des geprüften Arztes Besonderheiten auf, sollten diese unbedingt geltend gemacht werden, da die Prüfungsstelle diese berücksichtigen muss. Praxisbesonderheiten für einen Hausarzt können z. B. eine große Landarztpraxis, eine besondere Patientenstruktur, erweiterte Praxisöffnungszeiten oder auch eine vollständige fachärztliche Therapie und Versorgung unter Konsultation entsprechender Fachärzte sein, so Rechtsanwalt Dr. Christian Jäkel, Lübben (2). Auch die Datenqualität der Verordnungsdaten spielt eine Rolle in einem Regressverfahren. So stoppte am 14. Januar 2009 das Landessozialgericht Niedersachsen- Bremen einen Arzneimittelregress wegen fehlerhafter Datenvorlage der Prüfgremien (Az.: L3 KA 44 / 08 ER). Der Hausarzt konnte nachweisen, dass ein Teil der geforderten Regresssumme auf fehlerhaften Daten beruhte. RA Jäkel führt in seiner Stellungnahme weiter aus, dass spätestens mit Abschluss zahlreicher Rabattverträge, bei denen die Arzneimittelpreise unbekannt bleiben, die Richtgrößenprüfung rechtlich sehr fragwürdig geworden ist. Außerdem müssen nach Aussage des Bundessozialgerichtes mindestens 95 Pro- Wie scharf ist das Damokles-Schwert „Regress“ in der Realität? zent aller vom jeweiligen Prüfgremium vorgelegten Verordnungsdaten eine gute Qualität haben. Andernfalls müssen Originalrezepte vorgelegt werden.

Regresse am Beispiel von Nordrhein Westfalen

Medical Tribune veröffentlichte unlängst unter anderem Zahlen aus dem KV Gebiet Nordrhein für das Jahr 2008 (3). Bei insgesamt 16.500 Mitgliedern kam es zu 115 Verfahren wegen Überschreitung der Richtgröße bei Arzneimitteln um mehr als 25 Prozent. 88 Verfahren endeten ohne Maßnahmen, in 8 Fällen war es mit einer Beratung getan; nur in 16 Fällen kam es zu einem Regressbescheid. In der Summe, so die Aussage der Autoren, stehen „unterm Strich eher kleine Zahlen“.

Resümee

Ein Arzneimittelregress kann erst bei einer 25%-igen Überschreitung der Richtgröße ausgesprochen werden. Neben dem Geltendmachen von Praxisbesonderheiten sollte der Kassenarzt eine konsequente Dokumentation der ärztlichen Verordnungen durchführen. Nur so können zum Quartalsende die in den teuren Indikationen aufgelaufenen Arzneimittelkosten versichertenbezogen zugeordnet und aufgestellt werden.


Quellen:
  1. Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz; Wirtschaftlichkeit in der ärztlichen Praxis, http:// www.kv-rlp.de/mitglieder/beratung-service/wirtschaftlichkeit. html.
  2. Dr. Jäkel, Christian; Neue Hoffnung bei Arzneimittelregressen – Landessozialgericht stoppt Arzneimittelregress wegen fehlerhaften Verordnungsdaten der Prüfgremien, http://www.bda-hausaerzteverband. de/artikel/r2009_01_29.pdf.
  3. Küpper, Jost; Arzneimittelregress: Unterm Strich stehen eher kleine Zahlen, http://www.medical-tribune. de/home/news/artikeldetail.html?tx_ttnews%5 Btt_ news%5D=17729.


Quelle: Praxis Magazin 2 / 2012     Download PDF-Download

Autoren:
Redaktion Praxis Magazin


 

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